É conhecido que a mortalidade aumenta e a qualidade de vida diminui substancialmente após uma fratura óssea na população idosa.¹ Recentemente, alguns estudos têm associado a alimentação vegetariana a um risco aumentado de fratura. Perante as atuais tendências de envelhecimento das populações, e o interesse crescente em torno dos padrões alimentares de base vegetal, importa perceber o impacto destas escolhas alimentares na preservação da saúde óssea.

1. Uma alimentação vegetariana está associada a um maior risco de fratura?

Ao contrário do que se possa pensar, o osso é um tecido dinâmico, sujeito a processos contínuos de formação e reabsorção. O envelhecimento promove a perda de massa óssea que, pode ser monitorizada através da avaliação da densidade mineral óssea (DMO). Alguns estudos avaliaram a DMO das populações vegetarianas, tendo sido publicadas 2 meta-análises que evidenciam uma menor DMO em vegetarianos e veganos.^2,3 A redução da massa óssea predispõe para o risco de fratura, mas, estes estudos não nos permitem tirar conclusões definitivas sobre o efeito das dietas vegetarianas na saúde óssea.

Os estudos que compararam o efeito de diferentes padrões alimentares sobre o risco de fratura óssea são ainda escassos, mas atualmente, indicam um risco superior nos vegetarianos^4,5, e de forma mais consistente, nos veganos^4,6-8.

Entre estes estudos, a coorte EPIC-Oxford (que incluiu o seguimento de quase 18000 vegetarianos britânicos, durante quase 18 anos) demonstrou um aumento de 43% no risco de fratura óssea (total) dos veganos, comparativamente aos indivíduos que consumiam carne.⁴ Houve uma atenuação da associação quando foram considerados o impacto do IMC (Índice de Massa Corporal) dos participantes, e a ingestão de cálcio (≥ 700 mg/dia) e de proteína (≥ 0,75 g/kg de peso).

Em concordância com estes resultados, o artigo publicado em agosto relativo ao estudo UK Women’s Cohort Study reportou um aumento de 33% no risco de fratura da anca em mulheres britânicas vegetarianas e veganas, relativamente às mulheres que consumiam carne regularmente (após o ajuste para variáveis confundidoras). Mas, não se verificou um efeito do impacto do IMC nesta associação, nem da ingestão de nutrientes relacionados com a saúde óssea.⁵ Os vegetarianos geralmente apresentam um IMC mais baixo do que os não vegetarianos⁹, o que pode explicar uma menor DMO¹⁰ (devido ao menor stress mecânico exercido sobre o osso). Sendo que o baixo peso (IMC <18,5 kg/m²), está associado a um maior risco de fratura.^11,12

No âmbito da coorte Adventist Health Study 2 (AHS-2), foi reportado um risco superior de fratura (55%) nas mulheres veganas, comparativamente às não-vegetarianas. No entanto, quando considerados fatores nutricionais, as mulheres veganas que faziam uma suplementação concomitante de vitamina D e cálcio não apresentavam um risco aumentado de fratura.⁸

Enquanto estes resultados direcionam a atenção para os cuidados nutricionais no planeamento da alimentação vegetariana, é preciso alguma cautela na sua generalização. O conhecimento acerca de como planear uma alimentação vegetariana não estava facilmente disponível no período de recrutamento destes estudos (sobretudo década de 90), assim como a oferta alimentar de produtos fortificados em cálcio e nas vitaminas B12 e D, e o acesso a suplementos destes micronutrientes, eram substancialmente mais limitados.

2. Que fatores nutricionais podem explicar esta associação?

A Fundação Internacional da Osteoporose identificou a proteína, o cálcio, o magnésio, o zinco e as vitaminas B6, B12, D, K, e os carotenoides, como nutrientes-chave para uma boa saúde óssea.¹³ Embora um padrão alimentar de base vegetal de qualidade privilegie um elevado consumo de hortícolas e frutas que beneficiam a saúde óssea¹⁴, o menor consumo de alguns destes nutrientes pode, em parte, explicar a associação entre a dieta vegetariana e, o maior risco de fratura, como será de seguida explorado.

Proteína:

No estudo UK Women’s Cohort Study cerca de 12% das vegetarianas não apresentava uma ingestão suficiente de proteína (<0,75g/kg/dia).⁵ Alguns estudos têm demonstrado uma associação protetora entre uma ingestão adequada de proteína, e o risco de fratura da anca¹⁵, inclusivamente em vegetarianos: estudos publicados com dados das coortes Adventist Health Study 1 e 2, reportaram que o consumo de alimentos ricos em proteína – incluindo leguminosas, e alternativas vegetais à carne — estava associado a uma redução do risco de fratura do punho¹⁶, e da anca⁷, em vegetarianos.

Vitamina B12:

Níveis baixos de vitamina B12 podem afetar os marcadores de saúde óssea^17,18, tendo um artigo publicado no âmbito da coorte EPIC-Oxford reportado uma prevalência de défice de vitamina B12 de 52% no grupo dos veganos¹⁹. Outros trabalhos mais recentes não evidenciam a mesma prevalência de défice^20,21, o que resulta da maior consciência para a necessidade de suplementação, e/ou do consumo de alimentos fortificados nesta vitamina (indicar link para o artigo da vitamina B12).

Cálcio:

O cálcio desempenha uma função principalmente estrutural (aproximadamente 99% do cálcio total do organismo é encontrado nos ossos e dentes), sendo também um mensageiro intracelular essencial, nas células e tecidos.²² Referenciais europeus recomendam uma ingestão diária de 950 mg para indivíduos adultos e, para a população jovem com idade compreendido entre os 1-3, 4-10, 11-17, 18-24 anos, os valores recomendados são de 450, 800, 1150 e 1000 mg/dia.²²

Estudos observacionais sugerem que quem opta por um padrão alimentar vegetariano estrito pode ficar aquém destas recomendações, tendo sido reportado num estudo de revisão que 76% dos participantes veganos apresentavam uma ingestão abaixo das recomendações²³ (com uma ingestão média variável entre os estudos, de <600 mg/dia^4,24, até valores próximos das recomendações^25-28).

Se o fornecimento de cálcio é insuficiente para assegurar as necessidades fisiológicas, o cálcio é mobilizado do osso para manter as concentrações no sangue dentro dos parâmetros adequados para conservar as funções celulares. Importa clarificar que o estado nutricional do cálcio não é avaliado através da medição dos níveis de cálcio no sangue, pois geralmente os níveis são muito bem regulados, independentemente da ingestão. Como tal, uma adequada ingestão de cálcio, e dos outros nutrientes-chave na saúde óssea, deve ser encorajada!

E, é possível ter uma ingestão adequada de cálcio a partir de alimentos de origem vegetal, mas, é necessário algum cuidado na seleção das fontes alimentares, e a sua biodisponibilidade (a quantidade de cálcio absorvida no intestino em comparação com a quantidade de cálcio ingerida).

Ilustração 1: Comparação da quantidade de cálcio que se estima ser absorvido de diferentes fontes alimentares e a quantidade de alimento necessário para equivaler ao leite de vaca. Retirado de Weaver C, et al. (1999).

A biodisponibilidade do cálcio proveniente dos alimentos de origem vegetal pode variar entre ~5% e 60%.^29,30 Destes, destacam-se pelo seu conteúdo em cálcio, e pela biodisponibilidade (cerca de 50%), algumas hortaliças: brócolos, bok choi, couve-galega, couve Portuguesa, grelos de nabo, nabiças, entre outras.³¹ Por sua vez, a absorção de cálcio dos espinafres, das folhas de beterraba, do ruibarbo e das acelgas, parece ser tão baixa quanto 5%, devido ao elevado teor de oxalatos.³⁰ No entanto, a avaliação da biodisponibilidade poderá não considerar aspetos como a complexidade da refeição ou, o efeito dos métodos de confeção; por exemplo, cozer as hortaliças em água a ferver (e descartar a água de cozedura) pode reduzir consideravelmente o teor de oxalatos (entre 30 a 87%)³².

Adicionalmente, apesar das hortaliças (pobres em oxalatos) serem boas fontes de cálcio, é essencial um consumo de porções adequadas destes alimentos; por exemplo, para obtermos a mesma quantidade de cálcio que se estima absorver de 1 chávena de leite de vaca, seriam necessários cerca de 320 g de brócolos ou, apenas 75 g couve-galega (supondo uma absorção de cerca de 50%).

Fruto da necessidade de aumentar o valor nutricional de dado alimento ou, melhorar a ingestão de alguns nutrientes nas populações, surgiram as práticas do enriquecimento e da fortificação de alimentos com vitaminas e/ou minerais específicos. Um exemplo da fortificação em cálcio são as bebidas e alternativas vegetais ao iogurte, às quais pode ser adicionado um sal de cálcio (como o citrato de cálcio, cálcio citrato malato, carbonato de cálcio, fosfato tricálcico, gluconato de cálcio e sulfato de cálcio), numa quantidade de cálcio equivalente aos produtos lácteos. No entanto, a fração absorvida de cálcio pode depender do tipo de sal utilizado, ou da matriz alimentar em estudo. A fortificação da bebida de soja com carbonato de cálcio demonstrou uma absorção de cálcio similar à do leite de vaca (21,1 vs. 21,7%)³³, enquanto que a absorção a partir da bebida fortificada com fosfato tricálcico foi inferior^33,34. A fortificação do tofu tanto com sulfato de cálcio, como com cloreto de cálcio, demonstrou uma absorção do cálcio comparável ao leite de vaca.³⁵

Como apresentado na tabela 1, quantidades relevantes de cálcio também podem ser encontradas no feijão branco e no feijão de soja (biodisponibilidade: 20–30%)^30,36, amêndoas, e sementes de sésamo e a sua pasta (tahini) (biodisponibilidade: ~20%)³⁰.

Tabela 1: Exemplos de alimentos e o respetivo conteúdo em cálcio.

Assim, os vegetarianos e veganos devem consumir alimentos ricos em cálcio, de boa biodisponibilidade, numa base diária. Consumir 5 a 6 porções de alimentos apresentados na tabela 1 (cuja porção sugerida fornece cerca de 150 mg de cálcio) facilita um aporte diário adequado de cálcio.

Vitamina D:

Um estudo da coorte EPIC-Oxford reportou que os vegetarianos apresentavam níveis séricos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] mais baixos do que os não-vegetarianos³⁸, que pode explicar em parte os resultados em relação ao maior risco de fratura.

Trata-se de uma vitamina que pode ser sintetizada no nosso organismo após exposição à radiação UV-B da luz solar, e que apresenta um papel essencial na saúde óssea através da promoção da absorção de cálcio e da normal mineralização dos ossos. Mas, como a síntese endógena pode ser limitada por fatores como a estação do ano, a pigmentação cutânea, ou a idade, poderá ser necessário recorrer a alimentos e/ou suplementos para assegurar uma ingestão adequada. As fontes alimentares de vitamina D são, no entanto, escassas: está naturalmente presente em poucos alimentos (como o peixe gordo), e pode estar presente em géneros alimentícios fortificados como lacticínios, bebidas vegetais, cremes vegetais, cereais de pequeno-almoço, e pão. Ou seja, a quantidade fornecida pelos alimentos pode ser limitada quando comparada com a recomendação da EFSA para adultos, de 15 µg/dia (600 UI/dia).³⁹ De ressalvar que uma alimentação vegetariana não implica uma monitorização mais frequente dos níveis de vitamina D, em relação à população em geral. E, a suplementação deve ser considerada individualmente.

As formas mais comuns de vitamina D são a vitamina D2 e a vitamina D3. Enquanto que a biodisponibilidade da vitamina D3 parece ser superior à vitamina D2, a diferença é modesta e menos relevante quando a suplementação em doses menores, de frequência diária⁴⁰. É importante notar que a vitamina D2 (ergocalciferol), é sintetizada por fungos, por oposição à vitamina D3 (colecalciferol), que é frequentemente derivada da lanolina (lã de ovelha). Atualmente, já é possível encontrar suplementos de vitamina D3 de origem vegetal, isolada de líquenes.⁴¹

Com algum cuidado no planeamento, não é difícil num padrão alimentar vegetariano assegurar uma ingestão adequada de proteína, cálcio, magnésio, vitaminas B12, e D, entre outros nutrientes relacionados com a manutenção de uma boa saúde óssea, a partir de alimentos, podendo, em alguns casos, ser necessário recorrer à suplementação (em particular, as vitaminas B12 e D). Atentando às considerações apresentadas, uma alimentação vegetariana e vegana de qualidade pode fornecer uma base saudável para a construção e manutenção de ossos saudáveis, e minimizar o risco de fraturas.

3. Recomendações práticas para promover uma boa saúde óssea:

• Garante uma dieta vegetariana equilibrada, que supra as necessidades de energia, proteína, cálcio, vitamina B12 e vitamina D.
• Procura evitar ter um baixo peso (IMC <18,5 kg/m2).
• Para atingir as necessidades recomendadas de cálcio, pode ser útil a inclusão de alimentos fortificados em cálcio, como as bebidas e iogurtes vegetais, ou o tofu.
• Dependendo da exposição ao sol, pode ser relevante considerar a suplementação de vitamina D, especialmente nos meses de inverno.
• Favorece uma ingestão proteica adequada. Alimentos ricos em proteína vegetal incluem as leguminosas como o feijão, o grão-de-bico, as lentilhas, os tremoços e a soja, assim como os seus derivados (bebida, tofu, tempeh, proteína texturizada), e também, em quantidades modestas, oleaginosas, sementes e cereais.
• Evita ou minimiza a exposição a fatores que impactam negativamente a saúde óssea, como o consumo de álcool e tabaco, e quantidades excessivas de sódio e cafeína.
• Exercício físico, em particular o treino de força⁴², ao promover o fortalecimento ósseo e muscular, desempenham um papel vital na manutenção da saúde óssea a longo-prazo.

Autora:

Márcia Gonçalves, nutricionista. 3726N

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