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Os vegetarianos têm maior probabilidade de ter fracturas ósseas?

Será que os vegetarianos têm maior probabilidade de sofrer com fracturas ósseas devido a problemas de absorção de nutrientes? Neste artigo procuramos perceber o impacto de uma alimentação de base vegetal na preservação da saúde óssea.

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É conhecido que a mortalidade aumenta e a qualidade de vida diminui substancialmente após uma fratura óssea na população idosa.1 Recentemente, alguns estudos têm associado a alimentação vegetariana a um risco aumentado de fratura. Perante as atuais tendências de envelhecimento das populações, e o interesse crescente em torno dos padrões alimentares de base vegetal, importa perceber o impacto destas escolhas alimentares na preservação da saúde óssea.

1. Uma alimentação vegetariana está associada a um maior risco de fratura?

Ao contrário do que se possa pensar, o osso é um tecido dinâmico, sujeito a processos contínuos de formação e reabsorção. O envelhecimento promove a perda de massa óssea que, pode ser monitorizada através da avaliação da densidade mineral óssea (DMO). Alguns estudos avaliaram a DMO das populações vegetarianas, tendo sido publicadas 2 meta-análises que evidenciam uma menor DMO em vegetarianos e veganos.2,3 A redução da massa óssea predispõe para o risco de fratura, mas, estes estudos não nos permitem tirar conclusões definitivas sobre o efeito das dietas vegetarianas na saúde óssea.

Os estudos que compararam o efeito de diferentes padrões alimentares sobre o risco de fratura óssea são ainda escassos, mas atualmente, indicam um risco superior nos vegetarianos4,5, e de forma mais consistente, nos veganos4,6-8.

Entre estes estudos, a coorte EPIC-Oxford (que incluiu o seguimento de quase 18000 vegetarianos britânicos, durante quase 18 anos) demonstrou um aumento de 43% no risco de fratura óssea (total) dos veganos, comparativamente aos indivíduos que consumiam carne.4 Houve uma atenuação da associação quando foram considerados o impacto do IMC (Índice de Massa Corporal) dos participantes, e a ingestão de cálcio (≥ 700 mg/dia) e de proteína (≥ 0,75 g/kg de peso).

Em concordância com estes resultados, o artigo publicado em agosto relativo ao estudo UK Women’s Cohort Study reportou um aumento de 33% no risco de fratura da anca em mulheres britânicas vegetarianas e veganas, relativamente às mulheres que consumiam carne regularmente (após o ajuste para variáveis confundidoras). Mas, não se verificou um efeito do impacto do IMC nesta associação, nem da ingestão de nutrientes relacionados com a saúde óssea.5 Os vegetarianos geralmente apresentam um IMC mais baixo do que os não vegetarianos9, o que pode explicar uma menor DMO10 (devido ao menor stress mecânico exercido sobre o osso). Sendo que o baixo peso (IMC <18,5 kg/m2), está associado a um maior risco de fratura.11,12

fracturas osseas
Closeup of x-ray film of a fractured finger

No âmbito da coorte Adventist Health Study 2 (AHS-2), foi reportado um risco superior de fratura (55%) nas mulheres veganas, comparativamente às não-vegetarianas. No entanto, quando considerados fatores nutricionais, as mulheres veganas que faziam uma suplementação concomitante de vitamina D e cálcio não apresentavam um risco aumentado de fratura.8

Enquanto estes resultados direcionam a atenção para os cuidados nutricionais no planeamento da alimentação vegetariana, é preciso alguma cautela na sua generalização. O conhecimento acerca de como planear uma alimentação vegetariana não estava facilmente disponível no período de recrutamento destes estudos (sobretudo década de 90), assim como a oferta alimentar de produtos fortificados em cálcio e nas vitaminas B12 e D, e o acesso a suplementos destes micronutrientes, eram substancialmente mais limitados.

2. Que fatores nutricionais podem explicar esta associação?

A Fundação Internacional da Osteoporose identificou a proteína, o cálcio, o magnésio, o zinco e as vitaminas B6, B12, D, K, e os carotenoides, como nutrientes-chave para uma boa saúde óssea.13 Embora um padrão alimentar de base vegetal de qualidade privilegie um elevado consumo de hortícolas e frutas que beneficiam a saúde óssea14, o menor consumo de alguns destes nutrientes pode, em parte, explicar a associação entre a dieta vegetariana e, o maior risco de fratura, como será de seguida explorado.

Proteína:

No estudo UK Women’s Cohort Study cerca de 12% das vegetarianas não apresentava uma ingestão suficiente de proteína (<0,75g/kg/dia).5 Alguns estudos têm demonstrado uma associação protetora entre uma ingestão adequada de proteína, e o risco de fratura da anca15, inclusivamente em vegetarianos: estudos publicados com dados das coortes Adventist Health Study 1 e 2, reportaram que o consumo de alimentos ricos em proteína – incluindo leguminosas, e alternativas vegetais à carne — estava associado a uma redução do risco de fratura do punho16, e da anca7, em vegetarianos.

Vitamina B12:

Níveis baixos de vitamina B12 podem afetar os marcadores de saúde óssea17,18, tendo um artigo publicado no âmbito da coorte EPIC-Oxford reportado uma prevalência de défice de vitamina B12 de 52% no grupo dos veganos19. Outros trabalhos mais recentes não evidenciam a mesma prevalência de défice20,21, o que resulta da maior consciência para a necessidade de suplementação, e/ou do consumo de alimentos fortificados nesta vitamina (indicar link para o artigo da vitamina B12).

Cálcio:

O cálcio desempenha uma função principalmente estrutural (aproximadamente 99% do cálcio total do organismo é encontrado nos ossos e dentes), sendo também um mensageiro intracelular essencial, nas células e tecidos.22 Referenciais europeus recomendam uma ingestão diária de 950 mg para indivíduos adultos e, para a população jovem com idade compreendido entre os 1-3, 4-10, 11-17, 18-24 anos, os valores recomendados são de 450, 800, 1150 e 1000 mg/dia.22

Estudos observacionais sugerem que quem opta por um padrão alimentar vegetariano estrito pode ficar aquém destas recomendações, tendo sido reportado num estudo de revisão que 76% dos participantes veganos apresentavam uma ingestão abaixo das recomendações23 (com uma ingestão média variável entre os estudos, de <600 mg/dia4,24, até valores próximos das recomendações25-28).

calcio

Se o fornecimento de cálcio é insuficiente para assegurar as necessidades fisiológicas, o cálcio é mobilizado do osso para manter as concentrações no sangue dentro dos parâmetros adequados para conservar as funções celulares. Importa clarificar que o estado nutricional do cálcio não é avaliado através da medição dos níveis de cálcio no sangue, pois geralmente os níveis são muito bem regulados, independentemente da ingestão. Como tal, uma adequada ingestão de cálcio, e dos outros nutrientes-chave na saúde óssea, deve ser encorajada!

E, é possível ter uma ingestão adequada de cálcio a partir de alimentos de origem vegetal, mas, é necessário algum cuidado na seleção das fontes alimentares, e a sua biodisponibilidade (a quantidade de cálcio absorvida no intestino em comparação com a quantidade de cálcio ingerida).

image
Ilustração 1: Comparação da quantidade de cálcio que se estima ser absorvido de diferentes fontes alimentares e a quantidade de alimento necessário para equivaler ao leite de vaca. Retirado de Weaver C, et al. (1999).

A biodisponibilidade do cálcio proveniente dos alimentos de origem vegetal pode variar entre ~5% e 60%.29,30 Destes, destacam-se pelo seu conteúdo em cálcio, e pela biodisponibilidade (cerca de 50%), algumas hortaliças: brócolos, bok choi, couve-galega, couve Portuguesa, grelos de nabo, nabiças, entre outras.31 Por sua vez, a absorção de cálcio dos espinafres, das folhas de beterraba, do ruibarbo e das acelgas, parece ser tão baixa quanto 5%, devido ao elevado teor de oxalatos.30 No entanto, a avaliação da biodisponibilidade poderá não considerar aspetos como a complexidade da refeição ou, o efeito dos métodos de confeção; por exemplo, cozer as hortaliças em água a ferver (e descartar a água de cozedura) pode reduzir consideravelmente o teor de oxalatos (entre 30 a 87%)32.

Adicionalmente, apesar das hortaliças (pobres em oxalatos) serem boas fontes de cálcio, é essencial um consumo de porções adequadas destes alimentos; por exemplo, para obtermos a mesma quantidade de cálcio que se estima absorver de 1 chávena de leite de vaca, seriam necessários cerca de 320 g de brócolos ou, apenas 75 g couve-galega (supondo uma absorção de cerca de 50%).

broculos verdes calcio 1

Ilustração 2: 100 g de brócolos, couve Portuguesa, couve-galega, e grelos de nabo cozidos. Retirado de: https://www.instagram.com/p/CaO_JKmMaKH/

Fruto da necessidade de aumentar o valor nutricional de dado alimento ou, melhorar a ingestão de alguns nutrientes nas populações, surgiram as práticas do enriquecimento e da fortificação de alimentos com vitaminas e/ou minerais específicos. Um exemplo da fortificação em cálcio são as bebidas e alternativas vegetais ao iogurte, às quais pode ser adicionado um sal de cálcio (como o citrato de cálcio, cálcio citrato malato, carbonato de cálcio, fosfato tricálcico, gluconato de cálcio e sulfato de cálcio), numa quantidade de cálcio equivalente aos produtos lácteos. No entanto, a fração absorvida de cálcio pode depender do tipo de sal utilizado, ou da matriz alimentar em estudo. A fortificação da bebida de soja com carbonato de cálcio demonstrou uma absorção de cálcio similar à do leite de vaca (21,1 vs. 21,7%)33, enquanto que a absorção a partir da bebida fortificada com fosfato tricálcico foi inferior33,34. A fortificação do tofu tanto com sulfato de cálcio, como com cloreto de cálcio, demonstrou uma absorção do cálcio comparável ao leite de vaca.35

Como apresentado na tabela 1, quantidades relevantes de cálcio também podem ser encontradas no feijão branco e no feijão de soja (biodisponibilidade: 20–30%)30,36, amêndoas, e sementes de sésamo e a sua pasta (tahini) (biodisponibilidade: ~20%)30.

Tabela 1: Exemplos de alimentos e o respetivo conteúdo em cálcio.

AlimentosPorçãoQuantidade de cálcio (mg)37% PRI
Bebida vegetal fortificada½ chávena (120 g)14415%
“iogurte” de soja fortificado1 unidade (125 g)15016%
Tofu firme125 g16017%
Feijão branco cozido1 chávena (179 g)11612%
Couve-galega cozida½ chávena (65 g)17218%
Grelos de nabo cozidos1 chávena (144 g)15316%
Brócolos cozidos11 raminhos (220 g)12313%
Amêndoas20 unidades (30 g)808%
Pasta de sésamo1 colher de sopa (15 g)14415%
Figos secos8 unidades (64 g)15016%
PRI, Population Reference Intake

Assim, os vegetarianos e veganos devem consumir alimentos ricos em cálcio, de boa biodisponibilidade, numa base diária. Consumir 5 a 6 porções de alimentos apresentados na tabela 1 (cuja porção sugerida fornece cerca de 150 mg de cálcio) facilita um aporte diário adequado de cálcio.

Vitamina D:

Um estudo da coorte EPIC-Oxford reportou que os vegetarianos apresentavam níveis séricos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] mais baixos do que os não-vegetarianos38, que pode explicar em parte os resultados em relação ao maior risco de fratura.

Trata-se de uma vitamina que pode ser sintetizada no nosso organismo após exposição à radiação UV-B da luz solar, e que apresenta um papel essencial na saúde óssea através da promoção da absorção de cálcio e da normal mineralização dos ossos. Mas, como a síntese endógena pode ser limitada por fatores como a estação do ano, a pigmentação cutânea, ou a idade, poderá ser necessário recorrer a alimentos e/ou suplementos para assegurar uma ingestão adequada. As fontes alimentares de vitamina D são, no entanto, escassas: está naturalmente presente em poucos alimentos (como o peixe gordo), e pode estar presente em géneros alimentícios fortificados como lacticínios, bebidas vegetais, cremes vegetais, cereais de pequeno-almoço, e pão. Ou seja, a quantidade fornecida pelos alimentos pode ser limitada quando comparada com a recomendação da EFSA para adultos, de 15 µg/dia (600 UI/dia).39 De ressalvar que uma alimentação vegetariana não implica uma monitorização mais frequente dos níveis de vitamina D, em relação à população em geral. E, a suplementação deve ser considerada individualmente.

As formas mais comuns de vitamina D são a vitamina D2 e a vitamina D3. Enquanto que a biodisponibilidade da vitamina D3 parece ser superior à vitamina D2, a diferença é modesta e menos relevante quando a suplementação em doses menores, de frequência diária40. É importante notar que a vitamina D2 (ergocalciferol), é sintetizada por fungos, por oposição à vitamina D3 (colecalciferol), que é frequentemente derivada da lanolina (lã de ovelha). Atualmente, já é possível encontrar suplementos de vitamina D3 de origem vegetal, isolada de líquenes.41

Com algum cuidado no planeamento, não é difícil num padrão alimentar vegetariano assegurar uma ingestão adequada de proteína, cálcio, magnésio, vitaminas B12, e D, entre outros nutrientes relacionados com a manutenção de uma boa saúde óssea, a partir de alimentos, podendo, em alguns casos, ser necessário recorrer à suplementação (em particular, as vitaminas B12 e D). Atentando às considerações apresentadas, uma alimentação vegetariana e vegana de qualidade pode fornecer uma base saudável para a construção e manutenção de ossos saudáveis, e minimizar o risco de fraturas.

3. Recomendações práticas para promover uma boa saúde óssea:

  • Garante uma dieta vegetariana equilibrada, que supra as necessidades de energia, proteína, cálcio, vitamina B12 e vitamina D.
  • Procura evitar ter um baixo peso (IMC <18,5 kg/m2).
  • Para atingir as necessidades recomendadas de cálcio, pode ser útil a inclusão de alimentos fortificados em cálcio, como as bebidas e iogurtes vegetais, ou o tofu.
  • Dependendo da exposição ao sol, pode ser relevante considerar a suplementação de vitamina D, especialmente nos meses de inverno.
  • Favorece uma ingestão proteica adequada. Alimentos ricos em proteína vegetal incluem as leguminosas como o feijão, o grão-de-bico, as lentilhas, os tremoços e a soja, assim como os seus derivados (bebida, tofu, tempeh, proteína texturizada), e também, em quantidades modestas, oleaginosas, sementes e cereais.
  • Evita ou minimiza a exposição a fatores que impactam negativamente a saúde óssea, como o consumo de álcool e tabaco, e quantidades excessivas de sódio e cafeína.
  • Exercício físico, em particular o treino de força42, ao promover o fortalecimento ósseo e muscular, desempenham um papel vital na manutenção da saúde óssea a longo-prazo.

Autora:

Márcia Gonçalves, nutricionista. 3726N

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